“今年的滬惠保有哪些不一樣?如何投保更合算?”“買了百萬醫(yī)療，還需要再買‘滬惠保’來兜底嗎?”“醫(yī)保個(gè)賬閑置不如買保險(xiǎn)?”……

“2022‘滬惠保’投保預(yù)約通道正式開啟，今日上午10點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)開售”，5月25日，“滬惠保”刷屏朋友圈。自上午10點(diǎn)“滬惠保”線上預(yù)約投保開啟后，5小時(shí)內(nèi)投保人數(shù)已破百萬。

2022版“滬惠保”投保渠道正式開啟。相較于去年的產(chǎn)品，2022版“滬惠保”價(jià)格由115元微調(diào)至129元，漲幅為12.17%;保障內(nèi)容同步調(diào)整，新增Car-T治療藥品、15種海外特藥等保障，總保額從去年的230萬元上升至310萬元;保障人群上，新增納入“新市民”群體。

據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者獲悉，今年“滬惠保”目標(biāo)參保人數(shù)為1000萬人，2021年“滬惠保”首年參保人數(shù)超 739 萬人，曾創(chuàng)下首年參保人數(shù)之最。2022年版，若預(yù)期目標(biāo)達(dá)成，“滬惠保”參保率將由原來38.5%提升至52%。作為惠民保類產(chǎn)品可持續(xù)發(fā)展的核心指標(biāo)，參保率指標(biāo)備受業(yè)內(nèi)關(guān)注。

參保率提升是關(guān)鍵，但并非易事。部分業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，該目標(biāo)達(dá)成有一定難度，推廣渠道和去年類似的情況下，推廣壓力較大。

針對(duì)“滬惠保”未來產(chǎn)品設(shè)計(jì)變化，一位曾深度參與“滬惠保”高管表示，目前很多罕見病并未納入“滬惠保”中，從上海這個(gè)區(qū)域來看，很多罕見病的罹患率大概在千分之幾的水平，若是把這部分內(nèi)容納入進(jìn)來，“滬惠保”未來相對(duì)全國(guó)保費(fèi)將更高，但是保障將更全面，真正能夠把因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)覆蓋。

保費(fèi)上漲，保障擴(kuò)容

相較于去年的產(chǎn)品，2022版“滬惠保”價(jià)格漲幅為12.17%。據(jù)燕道數(shù)科創(chuàng)始人兼CEO婁道永分析，2020年及以前惠民保類產(chǎn)品平均保費(fèi)80.4元，2021年平均保費(fèi)97元，平均保費(fèi)同比上漲20.9%。

除了價(jià)格微調(diào)，2022版“滬惠保”的保障責(zé)任亦有變化。從產(chǎn)品條款來看，2022版“滬惠保”的保障責(zé)任包含自費(fèi)住院醫(yī)療費(fèi)用、多種國(guó)內(nèi)特藥費(fèi)用、質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用、多種海外特藥費(fèi)用、Car-T(嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法)治療藥品費(fèi)用五大內(nèi)容，總保額為310萬元。

據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者此前獲悉的一份同業(yè)交流文件顯示，2022年版“滬惠保”方案在保險(xiǎn)責(zé)任方面主要有三個(gè)主要變化，一是增加海外特殊藥品至15種;二是新增CAR-T治療(嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法)藥品費(fèi)用;三是拓展國(guó)內(nèi)特定高額藥品至25種。

(圖片來源：同業(yè)交流文件)

其中，以Car-T治療為例，目前市場(chǎng)上僅有部分比較中高端的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品、百萬醫(yī)療險(xiǎn)或?qū)ｍ?xiàng)特藥保險(xiǎn)涵蓋這一保障內(nèi)容。

“今年‘滬惠保’在保障責(zé)任、保障金額和投保人群方面有所提升，投保時(shí)間及投保價(jià)格因疫情因素和防范風(fēng)險(xiǎn)的需要做了部分調(diào)整。”一位保險(xiǎn)業(yè)精算人士指出，“全國(guó)多數(shù)惠民保保障責(zé)任多在3個(gè)左右，主要涵蓋住院醫(yī)療、門診費(fèi)用和特藥保障，新版‘滬惠保’保障責(zé)任范圍相對(duì)更廣泛，對(duì)腫瘤等重大疾病相對(duì)保障更高。”

“‘滬惠保’的核心不是控費(fèi)，而是給居民選擇權(quán)。”一位曾深度參與“滬惠保”高管對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者指出，“滬惠保”保障內(nèi)容和頭部市場(chǎng)仍存在差距。從實(shí)操層面來看，上海的醫(yī)療體系非常發(fā)達(dá)，“滬惠保”中比如特藥的種類完全可以再增加，尤其在未來重大疾病的細(xì)分治療手段和領(lǐng)域里面，會(huì)有很多非醫(yī)保類的藥品使用，藥品的種類應(yīng)該進(jìn)一步放開。

從參保人群上來看，2022年版“滬惠保”將“新市民”群體納入，明確除了全體參加上海市基本醫(yī)保的在保人員、參加上海市市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計(jì)劃的人員外，在上海部分大型企業(yè)(試點(diǎn)物流配送、外賣快遞等保供平臺(tái)企業(yè))工作并參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的務(wù)工人群可參保。

雖然今年“滬惠保”方案有所調(diào)整，但據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者了解到，共保體并沒有發(fā)生變化，仍由太平洋壽險(xiǎn)首席承保，太平養(yǎng)老、平安養(yǎng)老、平安健康、中國(guó)人壽、人保健康、泰康養(yǎng)老、新華人壽、建信人壽8家商業(yè)保險(xiǎn)公司共同承保。

目標(biāo)參保人數(shù)1000萬，參保率過半

2022版“滬惠保”的目標(biāo)參保人數(shù)將進(jìn)一步從去年的739萬人增加至1000萬人，這也是“滬惠保”將面臨的新考驗(yàn)。

“滬惠保”官方披露數(shù)據(jù)顯示，2021年“滬惠保”總參保人數(shù)超739萬，創(chuàng)下“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”首年參保人數(shù)之最，居民首年參保率達(dá)38.49%，錄得保費(fèi)約8.5億元。

從其余城市惠民保參保率來看，各地差異很大、參差不齊，參保率最高城市超80%，部分地區(qū)的首年參保率在1%-15%之間，參保率低的地區(qū)甚至不足5%。據(jù)了解，除發(fā)達(dá)城市，大多地區(qū)惠民保業(yè)務(wù)參保率有限。

一位“滬惠保”承保險(xiǎn)企高管表示，“參保人數(shù)從739萬到增加至1000萬人，這個(gè)目標(biāo)達(dá)成有一定難度，‘滬惠保’在推廣方面的壓力較大。”

《財(cái)經(jīng)》記者獲悉，今年“滬惠保”的推廣打法和去年基本相似，但力度較去年有所增強(qiáng)。據(jù)一位“滬惠保”承保險(xiǎn)企相關(guān)人士指出，去年明確提出參與“滬惠保”的險(xiǎn)企掛鉤參保單數(shù)業(yè)績(jī)目標(biāo)，今年亦有明確的業(yè)績(jī)要求。

據(jù)一位知情人士對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者表示，今年“滬惠保”推廣最核心的渠道仍然是線上渠道，通過隨申辦、支付寶、微信等線上直接鏈接投保，共保體方面按照統(tǒng)一口徑推廣，后續(xù)按照貢獻(xiàn)大小考量;其次，線下營(yíng)銷員會(huì)同時(shí)進(jìn)行推廣，團(tuán)險(xiǎn)渠道會(huì)有部分外部合作;第三，通過光明集團(tuán)等合作企業(yè)進(jìn)行內(nèi)部宣推;第四，通過銀行、藥店等合作渠道進(jìn)行客戶引流。

據(jù)媒體公開報(bào)道，去年“滬惠保”約30%的投保量由各保險(xiǎn)公司代理人完成，其余70%為支付寶、微保等渠道完成，今年大概90%靠線上渠道完成。

一位滬惠保渠道商亦對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者坦言，其是23號(hào)接到“滬惠保”宣傳推廣通知，今年“滬惠保”推廣時(shí)間緊、任務(wù)很重。為提高消費(fèi)者投保積極性，該“滬惠保”渠道商自23日建立專門針對(duì)滬惠保產(chǎn)品解答交流群，后續(xù)客戶投保“滬惠保”后將會(huì)有電話醫(yī)生、AI藥師等額外服務(wù)贈(zèng)送。

一位“滬惠保”代理人表示，“去年我們公司代理總占比為11.5%，今年的任務(wù)也還是11.5%。”該代理人指出，老客戶續(xù)保這塊相對(duì)容易，再加上疫情期間支援上海建設(shè)的美團(tuán)、支付寶、餓了么快遞員等外地務(wù)工人員，雖然其沒有參加上海基本醫(yī)保，但只需企業(yè)“白名單”即可參保。

上述保險(xiǎn)業(yè)精算人士指出，“滬惠保”今年增加了靈活就業(yè)人員，這對(duì)其宣傳是一個(gè)挑戰(zhàn)，一是需要將消息覆蓋到這類人群，二是部分人員保障意識(shí)可能較為薄弱，需要激活他們的保障意識(shí)。

《財(cái)經(jīng)》記者了解到，今年“滬惠保”投保新增的城市靈活就業(yè)人員如外賣員、快遞員等群體，皆以團(tuán)險(xiǎn)形式統(tǒng)一購(gòu)買。

超賠付風(fēng)險(xiǎn)隱憂，漲價(jià)會(huì)否持續(xù)

公開數(shù)據(jù)顯示，“滬惠保”50后、80后是參保主力軍，占比近20%;51歲-80歲參保人群占比47%，其中，百歲以上老人超150人。從賠付年齡區(qū)間上來看，66周歲以上賠付占比為45.36%，65周歲及以下賠付占比為54.64%，其中26歲-49周歲占總賠按量16.58%。

在“滬惠保”賠付率方面，一位接近參與“滬惠保”深度設(shè)計(jì)的知情人士曾對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者透露，“滬惠保”存在潛在的超賠付風(fēng)險(xiǎn)。

據(jù)公開披露數(shù)據(jù)顯示，截至2022年4月底，“滬惠保”累計(jì)賠付金額超6億元，累計(jì)賠付超14萬人次。其中單個(gè)賠付件最高賠付金額58.7萬元，個(gè)人累計(jì)賠付最高金額69.68萬元;年齡最大的理賠用戶101周歲，年齡最小的僅1周歲。但仍值得注意的是，2021年全年“滬惠保”共計(jì)錄得保費(fèi)約8.5億元。

《財(cái)經(jīng)》記者注意到，部分“滬惠保”代理人在宣傳“滬惠保”時(shí)如是提醒，“已有商業(yè)百萬醫(yī)療險(xiǎn)的消費(fèi)者不必選擇‘滬惠保’，醫(yī)療費(fèi)不會(huì)重復(fù)報(bào)銷。‘滬惠保’是針對(duì)有健康問題無法保商業(yè)險(xiǎn)、或者年齡超過商業(yè)險(xiǎn)投保要求的人群。”

納入帶病體的惠民保被業(yè)內(nèi)認(rèn)為是反商業(yè)保險(xiǎn)邏輯，納入帶病體投保亦是超賠付風(fēng)險(xiǎn)的隱憂。

更深層次而言，“逆向選擇死亡螺旋”是惠民保發(fā)展最大的潛在風(fēng)險(xiǎn)。全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)社科院世界社保研究中心主任鄭秉文指出，惠民保本質(zhì)是商業(yè)保險(xiǎn)，可實(shí)行差別價(jià)格規(guī)避出現(xiàn)“死亡螺旋”，但其統(tǒng)一保費(fèi)的特征將會(huì)逐漸失去年輕參保人，并且價(jià)格提高后將會(huì)逐漸失去“惠民”的特征。

今年兩會(huì)期間，全國(guó)政協(xié)委員、對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授、副院長(zhǎng)孫潔亦在兩會(huì)提案中指出，惠民保保障的主要是大額支付的風(fēng)險(xiǎn)，因此，通常設(shè)置較高免賠額。年輕的健康人在參保后很可能因得到賠付而降低續(xù)保的動(dòng)力，反而是具有疾病和明確花費(fèi)的帶病人群會(huì)積極續(xù)保，使得這類產(chǎn)品面臨“死亡螺旋”的風(fēng)險(xiǎn)，賠付率不斷攀升。

同時(shí)，孫潔指出，部分城市政府對(duì)賠付率要求、保障責(zé)任要求高，而宣傳力度不足，或缺失對(duì)保險(xiǎn)公司超賠的風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償，使得部分險(xiǎn)企面臨虧損風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)的積極性下降。

Latitude Health咨詢公司合伙人趙衡認(rèn)為，不排除部分城市的惠民保由于用戶擴(kuò)展能力較強(qiáng)，最終參保人群能突破30%，這將保證保費(fèi)在短期內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)快速上漲。但是由于惠民保的單價(jià)過低、免賠額過高，虧損壓力下上漲免賠額的空間已經(jīng)沒有了，“漲價(jià)”似乎是惠民保持續(xù)發(fā)展的必由之路。

“以惠民保為代表的低價(jià)保險(xiǎn)仍將在未來獲得一定程度的發(fā)展，但市場(chǎng)分化將極為明顯。除極少數(shù)地區(qū)能保證價(jià)格水平緩慢上升，如何在漲價(jià)的過程中持續(xù)保證用戶體量將是對(duì)各家公司的挑戰(zhàn)。”趙衡如是說。

銀保監(jiān)會(huì)政策研究局負(fù)責(zé)人葉燕斐曾在2021年10月21日國(guó)新辦新聞發(fā)布會(huì)上表示，整體而言，目前大多數(shù)城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目還處于啟動(dòng)階段，還未經(jīng)歷完整的保險(xiǎn)期間。這個(gè)業(yè)務(wù)賠付率受項(xiàng)目賠付條件設(shè)置、當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保政策和參保率影響較大，目前賠付風(fēng)險(xiǎn)暴露尚不充分，不排除部分地區(qū)將來可能還出現(xiàn)虧損，這是探索的一個(gè)過程。

葉燕斐表示，下一步，銀保監(jiān)會(huì)將繼續(xù)支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過多樣化的產(chǎn)品服務(wù)滿足人民群眾多層次、個(gè)性化的健康保障需求，嚴(yán)格督促保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)科學(xué)制定保障方案，科學(xué)測(cè)定費(fèi)率水平，加強(qiáng)業(yè)務(wù)的回溯，發(fā)揮自身業(yè)務(wù)和專業(yè)的優(yōu)勢(shì)，確保惠民、可持續(xù)。

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